Prämienrabatt dank ärztlichem Gesundheitsmanager: Alternative Versicherungsmodelle
Praktisch alle Krankenkassen bieten die Obligatorische Krankenversicherung (Grundversicherung) in mehreren Varianten an:
- ein Basis- oder Standardmodell sowie
- Modelle der Integrierten Versorgung (häufig als Alternative Versicherungsmodelle bezeichnet)
Bei diesen Alternativen Versicherungsmodellen beschränken die Versicherten freiwillig ihre Wahlfreiheit – zugunsten einer besseren Medizin. Das können sein:
- Bei gesundheitlichen Beschwerden wenden Sie sich immer an die gleiche Anlaufstelle: den Hausarzt, ein Gesundheitszentrum (HMO), ein medizinisches Callcenter.
- Für eine planbare Operation wählen Sie ein Spital, das der Versicherer auf einer speziellen Liste führt.
- Sie nehmen wenn immer möglich Nachahmerpräparate (Generika) ein statt Originalmedikamente.
Im Gegenzug erhalten Sie einen Prämienrabatt zwischen 5 und 25 Prozent. Und – als angenehmen Nebeneffekt – Vergünstigungen bei vielen Zusatzversicherungen.
Die Überlegung hinter diesen Modellen: Wer eine feste Anlaufstelle hat, wird gezielter durch das Gesundheitswesen gesteuert. Die einzelnen Behandlungsschritte, zum Beispiel vom Hausarzt zum Spezialist ins Spital und zur Spitex, sind besser aufeinander abgestimmt; deshalb spricht man von Integrierter Versorgung. Dadurch sinkt das Risiko von Unnötigem, von Doppelspurigkeiten und von Therapien, die schädliche Wechselwirkungen haben können. Das heisst: Die Behandlungsqualität und die Patientensicherheit werden erhöht, auf der anderen Seite Kosten gespart.
Die Beliebtheit solcher Modelle ist in den letzten Jahren deutlich gestiegen. Mittlerweile hat sich die Hälfte aller Leute in der Schweiz dafür entschieden – ein überzeugender Vertrauensbeweis. Die Modelle sind allerdings unterschiedlich «streng», einerseits für Sie als versicherte Person, anderseits für die teilnehmenden Ärzte. Dabei gilt: Je mehr Verpflichtungen Sie eingehen, desto mehr Rabatt erhalten Sie.
Nachfolgend sind die einzelnen Modelle näher beschrieben:
Das Hausarztmodell mit einem Ärztenetz
Hier sind Sie bereit, bei gesundheitlichen Beschwerden immer zuerst Ihren Hausarzt aufzusuchen. Diesen wählen Sie aus einer Liste von Ärztinnen und Ärzten, die sich am selben Netz beteiligen. Ausgenommen von dieser Pflicht sind Notfälle; für gynäkologische, augen- und kinderärztliche Leistungen bestehen Sonderregelungen.
Der gewählte Hausarzt ist normalerweise ein Arzt für Allgemeine oder Innere Medizin. Er nimmt eine erste Beurteilung vor, führt die nötigen Behandlungen aus und plant allfällige Überweisungen an einen Spezialisten oder ins Spital. Damit hat er den Überblick über alle Untersuchungen, Diagnosen und Therapien – er wirkt als persönlicher Gesundheitsmanager oder Gesundheitslotse. Auch kennt er die Lebensgewohnheiten und das persönliches Umfeld der Patienten. Kommt jemand mit dem gewählten Hausarzt nicht zurecht, ist in der Regel ein Wechsel innerhalb des Netzwerks möglich.
In Ärztenetzen sind Hausärzte – teilweise auch Spezialisten – einer Region zusammengeschlossen, die sich für eine qualitativ hochstehende und massvolle Medizin einsetzen. Das Netz handelt einen speziellen Vertrag mit den Krankenkassen aus, in dem es sich verpflichtet, die Ärzte konsequent weiterzubilden. Dies geschieht hauptsächlich in sogenannten Qualitätszirkeln: Ärztinnen und Ärzte treffen sich regelmässig, um komplexe Fälle zu besprechen, mögliche Fehlerquellen bei Behandlungen zu beheben oder neue Therapien zu bewerten. Auf diese Weise profitieren die Patienten vom Wissen und von den Erfahrungen einer ganzen Gruppe von Ärzten.
HMO-Modell mit Gesundheitszentrum
Ganz ähnlich funktioniert die HMO-Versicherung. HMO steht für ein medizinisches Gesundheitszentrum, von denen es in der Schweiz immer mehr gibt, namentlich in städtischen Gebieten. Mit der Wahl eines HMO-Modells sind die Patienten bereit, im Krankheitsfall immer zuerst dieses Zentrum aufzusuchen. Für gynäkologische, kinder- und augenärztliche Leistungen bestehen Sonderregelungen. In Notfällen sollte man sich ebenfalls zuerst an das Zentrum wenden. Wer ohne Not einen Arzt aufsuchen möchte, der nicht in der gewählten HMO praktiziert, braucht dafür eine Überweisung des Zentrums. Sonst kann die Krankenkasse die Kostenübernahme verweigern. Die HMO-Praxen schliessen wie Ärztenetze spezielle Verträge mit Versicherern ab, in denen sie sich zur Qualitätsförderung verpflichten.
Listen- oder Lightmodell
Bei diesen Modellen erstellen die Krankenkassen eigene Listen, aus denen die Versicherten einen Arzt, eine Ärztin wählen. Oder die versicherte Person nennt einen Arzt, den sie im Bedarfsfall aufsucht. Da keine speziellen Verträge mit den Ärzten bestehen, werden die Patienten nicht über den ganzen Behandlungsweg gesteuert. Folglich sind auch die Prämienrabatte in aller Regel tiefer als bei den Hausarzt- und HMO-Modellen.
Im Krankheitsfall muss die versicherte Person immer zuerst den gewählten Arzt aufsuchen. Ausgenommen sind Notfälle; spezielle Regeln gelten meist für gynäkologische, kinder- und augenärztliche Leistungen. Je nach Krankenkasse gibt es bei diesem Modell weitere Pflichten, zum Beispiel:
- Sie müssen sich in einem Spital behandeln lassen, das auf der Spitalliste der jeweiligen Krankenkasse steht.
- Sie müssen wenn immer möglich Generika verwenden, die kostengünstigen Nachahmerprodukte von Originalmedikamenten.
- Sie müssen für bestimmte Abklärungen und Operationen zuerst eine ärztliche Zweitmeinung.
Telemedizinisches Modell
Hier ist man bereit, sich bei einem Gesundheitsproblem zuerst telefonisch beraten zu lassen. Dabei geben medizinische Fachpersonen Auskünfte und Verhaltensempfehlungen oder weisen die Patienten an einen Arzt, in die Apotheke oder in ein Spital weiter. Für Notfälle, gynäkologische und kinderärztliche Leistungen gelten Sonderregelungen.
Die Beratung soll bewirken, dass die Versicherten auf Anhieb den richtigen und letztlich wirtschaftlichsten Behandlungsweg einschlagen. Die Patienten werden in der Regel aber nicht über den ganzen Behandlungsweg gesteuert. Deshalb sind auch die Prämienrabatte tiefer als bei den anderen Modellen. Ein spezieller Vertrag zwischen der Krankenkasse und dem Anbieter der telemedizinischen Leistung (Callcenter) regelt den Datenschutz und die Qualitätssicherung.
Neu gibt es auch Modelle, bei denen die Steuerung weiter geht als bis zur Erstbehandlung. Deshalb erhalten die Versicherten mehr Prämienrabatt.