Kunst und Klugheit und Integration – das fmc-Symposium 2017

Denn Integration ist kein triviales Unterfangen, weil – und das wissen wir heute mit Sicherheit – keine «one-fits-all»-Integrationsmassnahme existiert. Zu verschieden sind die Erwartungen seitens der Patienten und Angehörigen und zu unterschiedlich sind die Anforderungen auf Seiten der Betreuenden.

Welche Bedeutung der Fähigkeit zukommt, die künftige Versorgung und ihre Integration zu differenzieren, zeigen die Ergebnisse unserer ersten nationalen Erhebung Integrierte Versorgung Schweiz. Wichtigstes Fazit war die Erkenntnis, wie vielfältig die Initiativen sind und wie gross die regionalen Unterschiede. Natürlich ist diese Diversität auch unserem föderalistischen System geschuldet, dem wir ja gerne eine Mitschuld an der Fragmentierung der Gesundheitsversorgung zuschreiben. Gleichzeitig greift diese Begründung zu kurz.

Genauso relevant ist die Feststellung, dass diese Vielfalt auch unterschiedliche Bedürfnisse, Anforderungen und Präferenzen von Bevölkerungsgruppen, Patienten und Betreuenden spiegeln. Gerade die markanten Unterschiede zwischen den deutschen und französischen Landesregionen dürften hier ihren Ursprung haben. Solche Unterschiede lediglich als Ausdruck parteipolitsicher Konstellationen oder Präferenzen einzelner Politiker zu sehen, wäre im eigentlichen Sinn des Wortes unklug.

Die Kunst der klugen Integration fordert künftig von allen Akteuren ein viel grösseres Mass an Differenzierung als bis heute üblich. Zu fördern ist diese Differenzierung allerdings weniger durch Anreize, die typischerweise meist undifferenziert sind, sondern dadurch, dass wir endlich die hinlänglich bekannten Fehlanreize eliminieren.

Ärztenetze sind von Gestern. Integrierte Versorgung von heute kommt zu uns nach Hause, per Internet oder Smartphone. Krankengeschichten, die in der Arztpraxis lagern, sind passé, wir haben unsere Gesundheitsdaten auf einem Chip immer dabei. Unser Apotheker weiss, welche Medis wir intus haben. Die Ernährungsberaterin kennt unsere Cholesterin- und Blutzuckerwerte. Der Fitness-Trainer lädt unseren Maximalpuls und die Laktatwerte auf den Chip. Wir googlen jedes Niesen, jedes Jucken und jedes Fleckchen, das sich auf unserer Haut zeigt. Das freut die Epidemiologen, die dank Big Data bereit sind für die nächste Grippewelle.

Allerdings, der erste Auftritt am fmc Symposium gehörte Professor Christian Lovis, dem Direktor der «Medical Information Sciences» am Genfer Universitätsspital HUG. Er zog ein wenig ermutigendes Fazit über die Auswertung medizinischer Informationen. Tausende Artikel würden täglich publiziert, keine Chance für Wissenschaftler, die Informationsflut zu verarbeiten. «Wir sind alle Ignoranten», stellte Lovis nüchtern fest und zerstreute auch gleich die Hoffnung, dass Big Data uns dabei unterstützen könnte, die riesigen Datenmengen aus den Clouds sinnvoll zu nutzen. Die Computer spucken nämlich nur das aus, was sie gefüttert bekommen: Eine Wahrheit, die von der Mehrheit als solche wahrgenommen wird, aber deshalb noch lange nicht richtig ist.

Gesundheitsregionen oder Evidence Based Public Health

Wie also sieht eine kluge Integrierte Gesundheitsversorgung aus? Diese Frage beschäftigte gegen 300 Teilnehmerinnen und Teilnehmer am diesjährigen fmc-Symposium. Und sie fragten nicht nur, sondern zeigten auch Lösungen, stellten Projekte vor und tauschten Ideen aus. Die Teilnehmenden kamen aus allen Branchen des Gesundheitswesens, alle Berufe waren vertreten. Stéfanie Monod, Ärztin und Leiterin des Gesundheitsamtes des Kantons Waadt, stellte im dritten Keynote-Referat die kluge Strategie ihres Kantons vor, die zum Ziel hat, Gesundheit, Lebensqualität und Autonomie bis ans Lebensende zu erhalten. Die Umsetzung erfolgt in vier Gesundheitsregionen, welche die häusliche Pflege und Betreuung sicherstellen und dafür sorgen sollen, dass weniger Spitaleinweisungen und Heimaufenthalte notwendig werden. Monod sprach von «Evidence Based Public Health», die auch in politisches Handeln übersetzt werden müsse.

Wie es oft an Tagungen der Fall ist, waren auch an diesem 14. Juni die Pausen wichtig: Versicherungsökonomen redeten mit Pflegeexpertinnen, Chefärztinnen mit Informatikspezialisten. Visitenkarten wurden getauscht (gedruckte und elektronische), kluge Ideen wurden getestet und natürlich wurde auch geklatscht. Die Posters im Foyer zeigten eine beeindruckende Werkschau der innovativen Köpfe in der ganzen Schweiz. Alle zum Förderpreis eingereichten und akzeptierten Projekte waren hier ausgestellt, die besten davon wurden zudem in den Parallelveranstaltungen vorgestellt. Zum Beispiel das Projekt STARK der universitären geriatrischen Klinik, das älteren Menschen nach einer Hüftfraktur eine frühzeitige und nachhaltige Rückkehr in ihr eigenes Zuhause ermöglichen will.

Starker Wunsch nach Autonomie

Drei Tendenzen können aus diesem thematisch breit gefächerten Symposium abgeleitet werden: Erstens braucht es für eine kluge Integration die Zusammenarbeit von Angehörigen aller Gesundheitsberufe und dazu Knowhow in Public Health, Informatik, Ethik, Ökonomie, Politik und Recht, um nur einige Fachgebiete zu nennen. Zweitens ist der Wunsch nach Autonomie in Gesundheitsfragen in der Bevölkerung wohl so stark wie noch nie: In den kommenden Jahrzehnten kommt eine Generation ins hohe Alter, die eine klare Vorstellung davon hat, wie sie leben und wie sie sterben möchte. Viele der vorgestellten Projekte stellen sich der Herausforderung, alten Menschen Autonomie bis ans Lebensende zu ermöglichen. Und drittens sind Digitalisierung und E-Health auf dem Vormarsch, aber der direkte Austausch von Wissen und die kluge Interpretation von Daten bleiben entscheidend für Fortschritte in der Integrierten Versorgung.

Fast 60 Prozent sind der Meinung, die Vielfalt der Integrierten Versorgungsei zu fördern, weil dadurch die Integration als solche angekurbelt wird.

Drei Viertel sind der Meinung, dass die unterschiedlichen geografischen Versorgungsstrukturen und mit ihnen die unterschiedlichen Präferenzen der Leistungserbringer für die Vielfalt der Integrierten Versorgung verantwortlich sind.

Rund zwei Drittel sehen die Politik und die öffentliche Hand in der Verantwortung, wenn es darum geht, die Vielfalt der Integrierten Versorgung zu fördern.

Gesundheitsregionen finden den grössten Zuspruch (39%) vor interprofessionellen Netzen und Zentren (36%) bei der Frage, welche Integrationsmodelle vor allem gefördert werden sollen.

Mit zwei Dritteln der Antworten dominiert die Ansicht, die Vielfalt der Integrierten Versorgung sei mit unterschiedlichen finanziellen Anreizen zu fördern. Ein Viertel möchte dies über gesetzliche oder behördliche Vorgaben tun.

Warum braucht es eine Notfallplanung für schwer kranke Patienten, die zu Hause betreut werden?

Karzig: Viele todkranke Menschen werden noch im letzten Moment ins Spital gebracht. Wir wissen aber, dass es der Wunsch der allermeisten Patientinnen ist, nicht ins Spital zurückzukehren. Doch es gibt bis jetzt keine Organisation, kein Netz, das hilft, diesen Wunsch umzusetzen. Es braucht eine Notfallplanung gerade für diejenigen, die nicht mehr ins Spital zurückkehren wollen. Dazu muss gewährleistet sein, dass die Angehörigen oder die Spitex bei Notfallsituationen wie Schmerzen oder Atemnot rasch die nötigen Massnahmen treffen können und rund um die Uhr eine über den Patienten informierte Fachperson erreichbar ist.

Weber: Was man machen soll, wenn ein Notfall auftritt, hängt stark davon ab, wo der Patient in seiner Krankheitsverarbeitung steht, welche Erwartungen er noch hat an Therapien und Behandlungen, welche lebensverlängernden beziehungsweise lindernden Behandlungen er wünscht. Das muss geklärt werden, und dafür braucht es Advance Care Planning (ACP).

Wie geht ACP?

Karzig: Wir alle können jederzeit in eine Notfallsituation kommen. Wenn wir selbst nicht mehr urteilsfähig sind, müssen die Angehörigen oder die Vertretungsberechtigten wissen, wie wir behandelt werden möchten. ACP ist die gemeinsame Vorausplanung von medizinischen Behandlungen für solche Situationen. So gesehen ist ACP für alle sinnvoll, auch für Gesunde, wir aber konzentrieren uns auf Palliativpatienten.

Weber: Das Resultat von ACP ist eine Patientenverfügung, die festlegt, wie weit man noch gehen soll, wenn eine bestimmte Situation auftritt. Das macht Sinn für alle, aber einen konkreten Notfallplan machen wir nur mit Schwerkranken, denn dort können wir abschätzen, mit welchen Notfällen in den nächsten Tagen, Wochen oder Monaten zu rechnen ist.

Damit ACP und Notfallplanung verbreitet möglich werden, brauchen Sie die Kooperation der Hausärzte und Spitäler. Wie gewinnen Sie diese?

Karzig: Wir haben schon jetzt ein paar Pilotspitäler, die mitmachen. Vor allem Pflegende aus der Palliativversorgung lassen sich ausbilden, und über diese wollen wir die Spitäler gewinnen. Alle Beteiligten sollen merken, wie viel es bringt, den Patienten beim Austritt einen Notfallplan mitzugeben, auch weil es weniger zu Rehospitalisierungen kommt.

Weber: Unser Ziel ist es, dass jedes Akutspital bei schwer kranken Patientinnen eine entsprechende Beratung anbietet, bevor es sie nach Hause schickt. Es gibt zwei gute Argumente: Erstens ist die Nachfrage da. Die Leute wünschen es, auch die Angehörigen und die Spitex. Wenn wir jemanden ohne Notfallplan nach Hause entlassen, reklamiert die Spitex und fragt nach dem Plan. Zweitens sind ja Rehospitalisierungen unter DRG alles andere als interessant für ein Spital.

Woher wissen Sie, dass es dank Notfallplanung weniger Rehospitalisierungen gibt?

Weber: Wir machen entsprechende Erfahrungen schon seit ein paar Jahren und haben auch in einer Masterarbeit ausgewertet, wie viele unserer Patienten rehospitalisiert werden und wie viele schliesslich im Spital sterben. Die Rehospitalisationsrate kann nach diesen Auswertungen um mehr als 50% reduziert werden. Das können wir schon jetzt sagen. Allerdings gibt es noch keine prospektive randomisierte Studie.

Planen Sie eine Begleitforschung?

Weber: Ja, aber im Moment geht es erst um eine Implementierungs-Evaluation. Wir schauen, ob die Institutionen das Tool wirklich anwenden, ob es hilfreich ist in der Beratung, ob die Patienten tatsächlich mit einem Notfallplan nach Hause kommen, ob es nicht nur fünf, sondern vielleicht 150 sind und ob es gelingt, die Notfallpläne auch mit den Hausärzten und der Spitex vor Ort zu besprechen. Aber haben ACP und Notfallplanung einen Einfluss auf die Lebensqualität? Tragen sie zum besseren Lindern von Leiden bei? Verringern sie allenfalls sogar die Kosten am Lebensende? Das wären weitere Fragen, die in einer prospektiven randomisierten Studie zu klären wären. Für die Finanzierung einer solchen Studie müssten wir aber einen grösseren Preis gewinnen als den, den wir heute gewonnen haben.

Sie bieten auch Schulungen an. Was muss ein Hausarzt können, was muss eine Spitex-Organisation erfüllen, um solche Beratungsgespräche zu machen?

Karzig: Die Ausbildung ist modulartig aufgebaut. Es gibt einen Basiskurs zum Beispiel für Hausärztinnen, die Bedürfnisse abklären und die Patienten dann weitervermitteln. Für diejenigen, die Beratungsgespräche über Behandlungsziele und Behandlungswünsche führen, bieten wir einen zertifizierten ACP-Lehrgang an.

Sie werden nächstes Jahr wieder hier am fmc-Symposium auftreten und berichten, wie es ihnen inzwischen ergangen ist. Was werden Sie berichten?

Weber: (lacht) Wenn wir das schon wüssten… Ich bin überzeugt, dass wir zeigen werden, wie wir in verschiedenen stationären und ambulanten Institutionen Beratungen durchgeführt und Notfallpläne erstellt haben. Wir werden hoffentlich auch berichten können, wie weit die Implementierung tatsächlich gelingt und wie wir Hausärzte einbeziehen.

* Isabelle Karzig ist Fachexpertin für Notfallpflege und hat ein Ethik-Zusatzstudium absolviert. Sie arbeitet bei der Klinischen Ethik am Universitätsspital Zürich. Andreas Weber ist ärztlicher Leiter Palliative Care Team am GZO Spital Wetzikon und Ko-Präsident palliative zh+sh.

Selbstbestimmt sterben

ACP-NOPA ist das Siegerprojekt des diesjährigen fmc Förderpreises. Die etwas sperrige Abkürzung steht für Advance Care Planning und Notfallplanung bei palliativen Patienten. Das Projekt hat zum Ziel, mit einer vorausschauenden Planung möglichst vielen schwerkranken Menschen zu ermöglichen, ihre letzte Lebensphase selbstbestimmt zu gestalten. Es umfasst aufsuchende Beratungen und Interventionen sowie ein Bildungsangebot für Gesundheitsfachpersonen. Mehr Informationen: http://www.pallnetz.ch/p129003037.html. Im September 2017 erscheint in fmh-Impulse ein ausführlicher Artikel der Projektgruppe.

Interview: Anna Sax, Gesundheitsökonomin, Journalistin

Das erste Thema: die Digitalisierung

Man kann fasziniert sein davon, was wir heute über Watson gehört haben. Man kann berauscht sein von den Zahlen und den Möglichkeiten, die auf uns zukommen. Man kann sich aber auch fragen: Habe ich das Gleiche nicht schon vor fünf Jahren gehört? Was ist neu? Steht jetzt wirklich der Durchbruch bevor?

Es bleibt ambivalent. Und der folgende Satz bringt es ziemlich genau auf den Punkt: «Wie schnell ist nichts passiert!?» Die Potenziale von eHealth und Big Data kennen wir seit vielen Jahren. In Deutschland ist die elektronische Patientenakte seit 2003 gesetzlich verankert. In die Praxis haben es gerade mal zwei Testregionen geschafft – und die sind erst noch am Kämpfen. Der Vorsitzende der Monopolkommission, Achim Wambach, spricht sogar vom Gesundheitswesen als «unterdigitalisierter» Branche. Doch weshalb nutzen wir die digitalen Potenziale nicht so, wie wir sie nutzen könnten? Mögliche Gründe dafür sind:

• Geringer Handlungsdruck
• Keine Transparenz
• Quasi-Monopole als Folge von Bedarfsplanung und beschränktem Marktzutritt
• Der Status Quo ist für viele angenehm – man möchte nicht aus der Komfortzone.

Was zur Frage führt: Welches könnten die Treiber sein, damit der Handlungsdruck zunimmt? Hier eine Auswahl:

• Wir geben reichlich Geld ins System – à la Obamacare – und kurbeln damit auch die Wirtschaft an.
• Die Techniker Krankenkasse, die grösste in Deutschland, hat soeben eine Kooperation mit IBM abgeschlossen, um eine eigene elektronische Krankenakte zu entwickeln.
• Der Druck kann von den Leistungserbringern kommen, indem zum Beispiel Ärztenetze eigene Lösungen entwickeln.
• Oder er kann von den Bürgern und Patienten kommen, die Produkte von Grossunternehmen wie Apple oder Google vermehrt nutzen.

Das zweite Thema: die Integrierte Versorgung

Hier geht es um die Weiterentwicklung der horizontalen und vertikalen Integration. Am Anfang standen die Ärztenetze mit ihrer horizontalen Vernetzung. Entstanden aus dem Bedürfnis, die eigenen vier Wände zu verlassen, mit Kolleginnen und Kollegen zusammenzukommen, ein Wir-Gefühl aufzubauen, Erfahrungen zu teilen und zu bündeln.  Wenn das sogar beiträgt, wirtschaftlich besser da zu stehen, umso besser.

Der Ausgangspunkt für die vertikale Integration, also die Bildung von Wertschöpfungsketten – zum Beispiel für Diabetes- oder Schlaganfall-Patienten – ist ein völlig anderer. Hier geht es um Produktgestaltung: Wie kann ich Wertschöpfungsketten optimieren? Beim Schlaganfall-Patienten reicht diese von der Einweisung über die Akut-Phase, die Rehabilitation, die Reintegration in den Alltag bis zur Tertiärprävention, also die Verhinderung eines neuerlichen akuten Ereignisses. Etwas platt ausgedrückt, ist es wie das Gestalten einer Pauschalreise, also die Frage: Wie müssen die einzelnen Teile zusammengefügt werden, damit etwas Sinnvolles, Ganzheitliches entsteht, das möglichst viele Bedürfnisse abdeckt und erst noch erschwinglich ist? Oder aufs Gesundheitswesen übertragen: das ein günstiges Kosten-Nutzen-Verhältnis aufweist.

Wichtig dabei:  Es braucht nicht horizontale oder vertikale Integration. Es braucht beides – die horizontale Vernetzung ist eine wichtige Voraussetzung für die vertikale.

Wir haben in Deutschland oder der Schweiz vielleicht die Hälfte des Weges zu einer besseren Integration zurückgelegt. Was auf der zweiten Hälfte relevant sein könnte, erfuhren die Teilnehmer der jährlichen Studienreise von BMC und fmc vor ein paar Wochen in Schottland: Entscheidend für die Gestaltung des Gesundheitssystems und damit auch die Integrierte Versorgung ist die grundsätzliche Haltung der wesentlichen Akteure. Ohne eine gemeinsame Zielsetzung, die dort plakativ mit «We have to care for each other» umschrieben  wird,  können keine tragfähigen Strategien entwickelt werden.  Der zweite zentrale Punkt: Die medizinische und die soziale Versorgung gehen Hand in Hand und werden in einem Budget abgedeckt – health and social care. Darin enthalten ist ein starker Fokus auf den Ausgleich von sozialen Ungerechtigkeiten.

Das dritte Thema: Möglichkeiten zur Förderung der Integration

Die entscheidende Frage hier: Weshalb braucht es überhaupt Förderung? Wo doch klar ist, dass es nichts Günstigeres gibt als gute Versorgung und nichts Teureres als schlechte. In anderen Branchen würde man sagen: Wir können uns schlechte Qualität gar nicht leisten. Gewiss, hohe Qualität  kostet. Doch das Thema wird gerne hochgespielt, um davon abzulenken, dass Qualität etwas verlangt, das längst nicht allen genehm ist: Transparenz.  Hinzu kommt: Unsere heutigen Vergütungssysteme sehen keine Belohnung vor für gute Qualität; die Anreizsysteme sind primär auf Mengen ausgelegt und nicht auf Qualität. In der Konsequenz bedeutet das für Organisationen, welche die Qualität ihrer Leistungen entwickeln möchten, mehr Arbeit, aber nicht mehr Einkommen.

Ein sinnvoller Förderansatz ist der Innovationsfonds in Deutschland, dem 1.2 Mrd. Euro für vier Jahre zur Verfügung stehen. Ein Viertel davon muss für Versorgungsforschung eingesetzt werden, der Rest geht in konkrete Projekte, zum Beispiel Versorgung in ländlichen Regionen, Telemedizin, seltene Krankheiten, Gesundheitskompetenz. Ebenso wichtig ist, dass die Projekte auf drei bis vier Jahre angelegt sein müssen, denn Veränderungsprozesse brauchen in der Regel mehr Zeit als ein paar Monate. Daran krankt auch die Schweiz, wo viel zu kurzfristig gedacht wird, weil die Versicherten jedes Jahr die Kasse wechseln können. Ein weiter wichtiger Punkt beim Innovationsfonds ist die Evaluation – zu Recht: Wir haben in Deutschland über 7000 Verträge in der Integrierten Versorgung gehabt, wussten nachher aber kaum etwas, weil viel zu wenig evaluiert wurde. Zu guter Letzt ist im Gesetz verankert, dass Projekte, deren Evaluation positive Ergebnisse brachten, in die Regeversorgung aufgenommen werden müssen – ein schlauer Ansatz, der davor schützt, noch ein Pilotprojekt zu machen und noch eines und noch eines.

Die ersten beiden Wellen des Innovationsfonds haben viel frischen Wind ins System gebracht, haben neue Partner und Partnerschaften ermöglicht. Strenge Ordnungspolitiker finden den Innovationsfonds natürlich völligen Quatsch. Doch manchmal heiligt der Zweck oder das Ziel die Mittel. Drei Beispiele:

• In den sozial benachteiligten Hamburger Stadtteilen Billstedt und Horn entsteht ein patientenorientiertes und sektorenübergreifendes Gesundheitsnetzwerk.
• Das Projekt Templin (Brandenburg) soll die Blaupause liefern für eine nachhaltige medizinische Versorgung im ländlichen Raum.
• Schlaganfall-Lotsen sind für die Verzahnung von Fachärzten, Therapeuten, Krankenkasse und Rentenversicherung zuständig. Zudem beraten sie die Patienten und schalten sich bei Problemen ein.

Die Schlussbemerkungen

1. Anreize: Wir konzentrieren uns zu stark auf die Frage, wie wir neue Anreize für «besseres», «richtiges» Verhalten setzen können. Und kümmern uns zu wenig darum, wie wir Fehlanreize aus dem System nehmen. Das heisst, wir müssen die Systeme noch viel gezielter auf Bremsklötze oder Hemmschwellen absuchen statt Anreize zu schaffen, um über diese Hemmschwellen hinweg zu kommen. Hier sind nicht zuletzt Patientenvertreter gefragt: «Was macht ihr da eigentlich? Es kann doch nicht sein, dass wir eindeutige Erkenntnisse haben und ihr es nicht schafft, sie umzusetzen.»
2. Die Kunst der klugen Integration: ja, es ist eine Kunst, klug zu integrieren. Es geht nicht (primär) darum, das Gesundheitswesen durchzustandardisieren, industrielle Prozesse hineinzubringen. Kunst verlangt und bedeutet Freiheit, Individualität. Und diese Individualität gilt es in den Versorgungsprozessen zu pflegen. Patienten möchten nicht integriert werden, geschweige denn gemanaged. Sie möchten versorgt oder – noch besser – umsorgt werden.
3. Das Denken in Zielen: Wir müssen uns noch viel mehr Gedanken darüber machen, was Gesundheitsversorgung eigentlich ist, zum Beispiel Medizin, Pflege, psychosoziale Unterstützung. Und was sie soll, zum Beispiel Lebensqualität erhalten, soziale Netze schaffen, gesellschaftliche Verantwortung stärken.
4. Von anderen lernen: Bevor Sie ein nächstes Pilot- oder Modellprojekt konzipieren, schauen Sie zuerst, was andere in diesem Gebiet schon gemacht haben. Was sich bewährt hat, was gescheitert ist. Dabei kann der Blick in die nächste Gemeinde, in andere Kantone oder Sprachregionen, ins Ausland gehen.

Wir verzichten so darauf, uns grundlegende Überlegungen zu einer neuen Form der Vergütung von medizinischen Leistungen zu machen. Wie ein Vergütungssystem im Gesundheitssystem aussehen könnte, das konsequent auf die Performance ausgerichtet ist, zeigt die vorliegende Publikation. Sie stellt vier verschiedene Modelle vor, die zudem kombinierbar sind.

Im Alltag bezahlen wir normalerweise auch für eine Performance und nicht für Einzelleistungen. Bei einem Flug in die Ferien sind die Leistungen an beiden Flughäfen, der Flug, das Essen inkl. Bedienung und die Gepäckabfertigung im Preis inbegriffen, obwohl es sich um ganz verschiedene Firmen handelt, welche die Leistungen erbringen. Man stelle sich vor, es gälte das heutige ambulante medizinische Abrechnungssystem: Dann würden wir für den Abflug- und den Ankunftflughafen, den Piloten, die Flight Attendant, die Person, die unser Gep.ckstück ins Flugzeug bringt, und jene, die es wieder herausholt, einzeln bezahlen. Umgekehrt heisst das: Vor allem chronisch Kranke brauchen eine langfristige, koordinierte und integrierte Behandlung ihrer Erkrankung. Dabei ist es sekundär, wer welchen Beitrag geleistet hat.

Dem wichtigen und vielleicht schwierigsten Problem, wie solche ganzheitlichen Performances in der Medizin zu messen sind, widmet die Publikation ein eigenes Kapitel. Die übersichtlichen Grafiken sowie die kurzen und prägnanten Beschreibungen der Vor- und Nachteile der verschiedenen Modelle helfen, die komplexe Materie rasch zu verstehen. Damit ist allerdings auch ein Nachteil verbunden: All jene, die solche Performance-basierten Vergütungssysteme von vornherein ablehnen, bekommen die Gegenargumente frei Haus geliefert und müssen sich nicht mehr vertieft mit dieser Materie beschäftigen.

Es ist an der Zeit, dass wir in der Schweiz mit solchen Modellen zu experimentieren beginnen und nicht nur darüber sprechen. Das System ist in der Zwischenzeit so komplex geworden, dass nicht alle möglichen Nebeneffekte im Vorfeld ausdiskutiert werden können. Dank unseres föderalistischen Systems könnten solche Modelle in einzelnen Kantonen oder Regionen ausprobiert und bei Bedarf angepasst werden. Natürlich wäre bei solchen Experimenten eine unabhängige Begleitforschung eine Voraussetzung.

Autoren stellen die Frage: «Wer müsste die Initiative ergreifen, um ein Performance-basiertes Vergütungssystem zu etablieren?» Zur Auswahl stehen die Versicherer, die stationären und ambulanten Leistungserbringer, die Politik sowie der Bund und die Kantone. Womit mir der wichtigste Player fehlt: Eigentlich müssten wir als Bürger, Krankenversicherte, Patienten die Initiative ergreifen und neue Systeme verlangen. Wir sind diejenigen, die das im Moment unbefriedigende Finanzierungs- und Vergütungssystem mit unseren Steuern und Prämien bezahlen. Eine Revolution kommt immer von unten!