Smarter Healthcare – die Kunst der klugen Integration

Es erstaunt deshalb nicht, dass sich viele Integrationsinitiativen an Patienten mit Diabetes, chronischen Herz- oder Lungenleiden und Krebs richten. Denn es sind vor allem solche, über Jahre behandelte und betreute Patienten, die Informations- und Koordinationslücken erdulden müssen. Lücken, die in einem auf die Akutversorgung getrimmten System unweigerlich vorkommen.   

Wie hoch der Handlungsbedarf ist, illustriert eine Reihe von breit angelegten Initiativen, die in den vergangenen Monaten gestartet wurden: die Nationale Strategie zur Prävention von nichtübertragbaren Krankheiten von Bund und Kantonen (NCD-Strategie 2017-2024); die Nationale Strategie Herz- und Gefässkrankheiten, Hirnschlag und Diabetes von cardioVasc Suisse und zahlreichen Fachorganisationen; das Nationale Forschungsprogramm «Gesundheitsversorgung» (NFP74) des Schweizerischen Nationalfonds. Diesen Initiativen gemeinsam ist, dass sie die beschriebenen Patientengruppen im Fokus und (auch) eine bessere Koordination zwischen den Leistungserbringern zum Ziel haben. 

Kluge Integration! Das heisst zuallererst vernetzen – und zwar physisch wie digital (eHealth): innerhalb von Einrichtungen, zwischen Leistungserbringern, mit Versicherern und Behörden, mit Patienten und Angehörigen, mit Herstellern von Medikamenten und Medizinalprodukten. Um jene Lücken zu überbrücken, an denen Patienten immer wieder stolpern, weil sie in hoher Kadenz einen hohen Bedarf haben an präventiven, medizinischen, pflegerischen und psychosozialen Leistungen. 

Die Kunst der klugen Integration! Das heisst auch, über das eigene Fach, den eigenen Beruf, den eigenen Betrieb hinaus und damit an die Lücken zu denken, die einzelne Fachpersonen kaum je, Patienten aber sehr oft zu spüren bekommen. Die Kunst der klugen Integration meint ebenso, dass es kein «one-fits-all»-Vernetzungsinstrument geben kann. Zu verschieden sind die Anforderungen der Patienten (und ihrer Angehörigen), zu verschieden jene der Behandelnden. Die Kunst der klugen Integration heisst daher: standardisieren, was systematisiert werden kann, und differenzieren, was individuell bleiben muss.

Mit den Beiträgen in diesen fmc-Impulsen wollen wir zum einen aufzeigen, wie gross die Bandbreite für die Kunst der klugen Integration ist. Und zum anderen aufs fmc-Symposium 2017 einstimmen, das diese Bandbreite mit Keynotes, interaktiven Diskussionen, Workshops und einigem mehr ausloten will.

Aufgrund derdemografischen Entwicklung gibt es immer mehr ältere und hochbetagte Menschen. Damit steigt die Nachfrage nach Leistungen in den Bereichen Medizin, Pflege und Soziales. Diese Fachstellen sinderfahrungsgemässnicht genügend aufeinander abgestimmt; einzelne Leistungen werden oft isoliert erbracht.

CareNet+richtet sich an Menschen über 50 in komplexen Lebens- und Gesundheitssituationen. Das Koordinationszentrum für Gesundheit und Soziales versteht sich als unabhängige und neutrale Stelle, die keine eigenen Interessen vertritt. Ergänzend zur bestehenden Struktur versuchen wir durch gezielte Koordination die gemeinsam mit allen Beteiligten getroffenen Massnahmen bestmöglich aufeinander abzustimmen und damit den Einsatz der personellen und finanziellen Mittel zu optimieren. 

Mit viel Überzeugungsarbeit auf neuen Wegen

Trägerin vonCareNet+ist die private Stiftung ProSenectuteKanton Zürich. Es gibt zudem eine breit abgestützte Projektsteuerungsgruppe mit Vertreterinnen und Vertretern wichtiger Organisationen imKnonaueramt. Finanziert und unterstützt wird das Projekt von verschiedenen Stiftungen, von den Gemeinden im Bezirk Affoltern, vom Bund, vom Kanton Zürich sowie vom Lotteriefonds des Kantons Zürich.

Mehr als ein Dutzend Fälle wurden seit Projektbeginn begleitet. Es war teilweise schwierig, die Betroffenen für eine Zusammenarbeit zu gewinnen. Wir haben Fälle erlebt, wo viel Überzeugungsarbeit zu leisten war, bis Patienten oder Angehörige zugestimmt haben, ihre Daten freizugeben und den Auftrag mit ihrer Unterschrift zu erteilen. Dies ist zwingend nötig, damit CareNet+aktiv werden und den Auftrag erfüllen kann.

CareNet+konnte wichtige Akteure der Altersarbeit aktiv ins Pilotprojekt einbinden. Siebegrüssen, dass mit dem Projekt neue Wege beschritten werden, gleichzeitig mussten sich alle Beteiligten an neue Vorgehensweisen gewöhnen. Viele sind es sich nicht gewohnt, an einer Besprechung gemeinsam mit anderen Fachpersonen teilzunehmen und gemeinsam Entscheide zu fällen. Eine zentrale Rolle spielen auch die Krankenkassen. Sie entscheiden über die Finanzierung vonbeschlossenen Massnahmenund müssen bei der Fallsteuerung zwingend dabei sein. Mit der SWICA und der CSS sind zwei von ihnen im Pilotprojekt vertreten.

Fallkonferenzen als Schlüsselelement

Wenn viele verschiedene Fachleute  an der medizinischen, pflegerischen und sozialen Versorgung beteiligt sind und es Unklarheiten bei der Vorgehensweise gibt, wird eine Fallkonferenz einberufen, eine weitere Besonderheit von CareNet+. Neben dem Patienten oder der Patientin sowie der zuständigen Krankenkasse werden Vertreterinnen und Vertreter verschiedener Fachdisziplinen eingeladen, die den Fall kennen und mit ihrem Detailwissen etwas zur Lösung beitragen können.

Je nach Ausgangslage können auch Angehörige dabei sein. Ziel ist es immer, ein alle Aspekte berücksichtigendes Verständnis zu erreichen und gemeinsam einen Handlungsplan zu erarbeiten, der von allen Beteiligten mitgetragen und umgesetzt wird. Wir haben bereits mehrere solcher Fallkonferenzen durchgeführt. Die Resultate waren immer positiv. Fallkonferenzen sind ein hilfreiches, allerdings auch zeitaufwändiges Instrument. Bei einem Dutzend Personen im Vorfeld Auskünfte zu beschaffen und alle auf einen bestimmten Termin an einen Tisch zu bringen, ist organisatorisch anspruchsvoll.

Fundierte Evaluation

Für die Evaluation des Projektes arbeiten wir mit Infras AG und Careum Forschung zusammen. Die Patientinnen und Patienten sowie deren Angehörige werden zu verschiedenen Zeitpunkten im Koordinationsprozess befragt, wie sie die Wirkung der erbrachten Leistungen von CareNet+einschätzen. Ergänzend werden mit den beteiligten Fachpersonen Fokusgruppen-Gespräche geführt. Um differenzierte Aussagen machen zu können, planen wir, in der Pilotphase mindestens 50 Fälle zu bearbeiten.

Ein Zwischenbericht im Frühling 2017 soll erste qualitative und ökonomische Ergebnisse der integrativen Fallführung liefern. Wenn der im Sommer 2018 fällige Schlussbericht von Infras eine positive Wirkung von CareNet+aufzeigt und die Partner das Projekt weiterhin unterstützen, steht der Überführung in einen Regelbetrieb im Knonaueramt nichts mehr im Weg. Eine Ausweitung in weitere Regionen wäre dann ebenfalls möglich. 

Weitere Informationen: www.carenetplus.ch

Ainsi, des contacts ont été systématiquement pris auprès des principaux acteurs du système de santé helvétique (prestataires, organisations communautaires et professionnelles, structures de formation et de recherche, services de la santé publique et assurances), tant au niveau national, cantonal que local, pour identifier toutes les initiatives actuellement en cours. Pour être considérées comme représentant les soins intégrés, ces initiatives devaient être formalisées et considérer au moins deux groupes différents de professionnels de santé ainsi que au moins deux niveaux de soins différents.

Cette démarche a permis d’identifier 172 initiatives. Parmi ces dernières, 162 ont répondu à un questionnaire en ligne explorant, entre autres, les aspects suivants : les groupes ciblés, les professionnels impliqués, les services proposés, les niveaux intégrés, les sources de financement ainsi que le degré de collaboration interprofessionnelle.

Les résultats montrent que les initiatives de soins intégrés en Suisse sont non seulement fréquentes (Fig. 1) mais aussi variées et complètes.

Ces initiatives ont été réparties dans les six catégories suivantes : initiatives de type « Centres de santé » ou « Réseaux de médecins », initiatives ciblant spécifiquement les « Médicaments », initiatives du domaine de la « Santé mentale et de la Psychiatrie », initiatives destinées à des « Groupes cibles spécifiques », et celles axées plus spécifiquement sur la « Transition et Coordination ». Cette catégorisation permet de montrer, entre autres, que :

• les initiatives de type « Réseaux de médecins » et « Centres de santé » sont plus fréquentes en Suisse alémanique tandis que les initiatives « Groupes cibles spécifiques », « Médicaments » et « Transition et Coordination » sont plus fréquentes au Tessin et en Suisse romande (Fig. 2) ;
• tandis que les initiatives de type « Centres de santé » sont les plus cohérentes avec les éléments du Chronic Care Model, celles ciblant les « Médicaments » le sont le moins. 

Ces résultats sont réjouissants et prometteurs, surtout si l’on considère le peu d’incitatifs existant en Suisse pour mettre sur pied des initiatives de soins intégrés. 

Vous retrouverez les résultats complets de cette enquête dans un rapport OBSAN à paraître prochainement. Merci encore à toutes les personnes qui ont accepté de participer à cette enquête. 

(1) Institut universitaire de médecine sociale et préventive, Lausanne ; (2) Obsan, Neuchâtel ; (3) fmc – forum Suisse des soins intégrés

Diese demografische Entwicklung führt zu einem deutlich erhöhten Bedarf an betreuerischen und pflegerischen Leistungen. Die Stärkung und der Ausbau von zivilgesellschaftlichem Engagement sind notwendig, um die Regelversorgung und das innerfamiliäre Hilfesystem zu entlasten. 

KISS Genossenschaften – KISS steht für Keep it Small and Simple – ergänzen die Regelversorgung und bieten ein Dach für Organisationen, die mit freiwilliger Arbeit ältere und jüngere Mitmenschen bei Bedarf unterstützen: 

• Ältere Menschen sollen möglichst lange eigenständig in ihrem gewohnten Umfeld leben können und sozial integriert sein. 
• Freiwillige Arbeit soll mit Zeitgutschrift anerkannt werden – auch innerhalb bestehender Organisationen. 
• Der verstärkte Zusammenhalt zwischen Generationen und der gegenseitige Austausch erhöhen die Lebensqualität – für alle Beteiligten. 
• Die Kosten für jeden Einzelnen und den Staat werden durch Entlastung von kostenpflichtigen Leistungen sowie einem späteren oder gar keinem Heimeintritt verringert. 

Die meisten Menschen wollen auch im Alter in ihrem vertrauten Umfeld leben. Der Einsatz von freiwilligen Helferinnen und Helfern ermöglicht ihnen soziale Kontakte und verbessert das Lebensgefühl und die Gesundheit. Dazu braucht es aber bezahlbare Wohnungen und neue Wohnformen, vor allem für die jenen Drittel der Rentnerinnen und Rentner, die von der AHV leben müssen. Hier sind auch die Gemeinden gefordert, die – je nach Kanton – beträchtliche Mittel für die Langzeitbetreuung ihrer Bevölkerung ausgeben müssen. Deshalb bringen sich viele Kommunen mehr und mehr in die Versorgungsplanung ein. 

KISS im ganzen Kanton Aargau?

Im Dezember 2016 wurde der Förderverein KISS Aargau gegründet. Dessen Ziel ist es, den Aufbau und Betrieb von KISS Genossenschaften als vierte, allerdings geldfreie(!) Vorsorgesäule im ganzen Kanton mitzuorganisieren und zu unterstützen. Der Verein vermittelt Kontakte und stellt ein Konzept für den Aufbau von lokalen Genossenschaften zur Verfügung. 

Wäre der Aargau gänzlich mit KISS Genossenschaften abgedeckt und würden alle Bewohner der Pflegestufen 1-3 nichtin einer Institution wohnen, wären gemäss unserem Datenmodell die jährlichen Kosteneinsparungen ein Vielfaches höher als der Aufwand für den Aufbau aller Genossenschaften zusammen. Davon würden die betroffenen Menschen ebenso profitieren wie die Kostenträger.

Wichtig dabei: KISS Genossenschaften sind keine Konkurrenz zu den etablierten Organisationen der Langzeitpflege wie die Spitex (siehe Abbildung 1). Die Genossenschaften sollen aber in die lokale oder regionale Versorgungsstruktur integriert werden. Dafür braucht es den regelmässigen und offenen Austausch mit den etablierten Leistungserbringern, vor allem aber mit der Bevölkerung als potenzielle Anbieter und Bezüger von freiwilligen Leistungen.

Schweizer Fachleute sehen eine Reihe von Gründen für die kontinuierliche Mengen- und Kostensteigerung im Gesundheitswesen: die demografische Entwicklung, wachsende Ansprüchen der Patientinnen und Patienten, neue Techniken und Therapien sowie neuartige Medikamente, chronischen Erkrankungen, die zunehmenden Polymorbidität – und vor allem die Über- und Fehlversorgung aufgrund von Fehlanreizen.

Besonders lukrative Bereiche wie Spezialistenpraxen und -kliniken sind überdimensioniert, wogegen die Grundversorgung im ambulanten wie im stationären Bereich ein Manko aufweist. Zudem besteht eine falsche Verteilung zwischen Spezialisten und Grundversorgern, ebenso zwischen städtischen Gebieten und der Peripherie. Zu viele und zu kleine Spitäler und Kliniken mit knappen Fallzahlen binden unnötig viele Ressourcen.  Verschiedene falsche Anreize führen dazu, dass mehr gemacht wird, als medizinisch wirklich notwendig ist und so das System aufgebläht wird. Belohnt wird man heute, wenn man etwas macht, und nicht, wenn man auf etwas verzichtet. 

Im Einzelnen exzellent, als Gesamtsystem versagt

Neben der Kosten- und Finanzierungsfrage werden immer häufiger die Versorgungskontinuität sowie die Systemqualität und -leistung im Gesundheitswesen diskutiert – und zunehmend in Frage gestellt. In Expertenkreisen setzt sich mehr und mehr die Meinung durch, dass sich einzelne Leistungen durch Exzellenz auszeichnen, das Gesamtsystem aber zusehends versagt. Die Ziele der Gesundheitspolitik in den nächsten Jahren müssen daher lauten:

• Qualitätssteigerung der Versorgung über die ganze Behandlungskette;
• Ausbau der Versorgungsforschung;
• Reduktion von ineffektiven und ineffizienten Leistungen;
• Stabilisierung der Gesamtkosten.

Als wichtigste Mitte dazu gelten Effizienzgewinne und Sparmassnahmen sowie die Reduktion von Fehlanreizen. Durch den Abbau von Über- und Fehlversorgung würden personelle wie auch finanzielle Mittel frei, die zur Steigerung der Qualität im System genutzt werden könnten. 

Der Bundesrat hat mit seiner Strategie 2020 eine Roadmap für Reformen geliefert. Doch die meisten Aktivitäten sind durch den Widerstand der betroffenen Akteure verlangsamt worden oder gar stecken geblieben. Die Kantone sind in der Verantwortung, die Gesundheitsversorgung für ihre Bevölkerung sicherzustellen. Diese Verantwortung wollen sie – auch im Sinne der Reformierung des Gesamtsystems – künftig stärker wahrnehmen. Damit dies möglich ist, brauchen sie die nötigen Instrumente. Doch wo sollen sie ansetzen? Hier drei Beispiele:

Ambulant vor Stationär

Die Anreize im System sollen so geändert werden, dass Entscheide über die zweckmässigste und gleichzeitig wirtschaftlichste Behandlungsform aus fachlichen Gründen und nicht aufgrund von finanziellen (Fehl-)Anreizen erfolgen. Zum Beispiel sollten einfache operative Eingriffe nicht mehr stationär, sondern – bis auf gerechtfertigte Ausnahmen – nur noch ambulant durchgeführt werden. Dies ist aus medizinischen und ökonomischen Gründen sinnvoll und kommt dem Wunsch vieler Patientinnen und Patienten entgegen.

Im heutigen System gibt es einige Fehlanreize, die eine stationäre Behandlung für Kostenträger und Leistungserbringer vorteilhafter machen: Der Kanton muss sich bei stationären Fällen beteiligen, meist kann für stationäre Patienten ein höherer Betrag in Rechnung gestellt werden und im Zusatzversicherungsbereich werden stationär durchgeführte Eingriffe mit zusätzlichen Honoraren vergütet. Diese Fehlanreize müssen entweder eliminiert oder übersteuert werden. Da der Bund in diesem Bereich nicht genügend schnell agiert (zum Beispiel bei der einheitlichen Finanzierung von ambulant und stationär), schaffen nun einige Kantone selber gesetzliche Grundlagen, um Eingriffe definieren zu können, an denen sich der Kanton bei stationärer Durchführung in der Regel nicht mehr anteilsweise beteiligen muss.

Regionale Versorgungsplanung

Um die finanziellen und fachlichen Ressourcen besser kontrollieren und bündeln zu können, braucht es vermehrt eine regionale Betrachtung der Gesundheitsversorgung entlang der Patientenströme. Mit ihrem interkantonalen Projekt haben Basel-Stadt und Basel-Landschaft Neuland betreten. Die Region nördlich des Jura ist ein zusammenhängender Gesundheitsraum; für die Patientinnen und Patienten spielen die Kantonsgrenzen keine Rolle.

Nun soll dies in einer gemeinsamen Gesundheitsregion mit einer gemeinsamen Planung und der Zusammenführung der beiden grossen öffentlichen Spitäler, dem Kantonsspital Baselland und dem Universitätsspital Basel, nachvollzogen werden. Durch die Abstimmung der Gesundheitsversorgung für die Bevölkerung der beiden Kantone können Doppelspurigkeiten abgebaut werden. Zudem sollen medizinische Basisdienstleistungen vermehrt nahe am Wohnort angeboten und spezialisierte Dienstleistungen zentralisiert werden.

Mehr Transparenz und Eigenverantwortung dank eHealth

Die Transparenz im Gesundheitswesen muss für sämtliche Beteiligte weiter erhöht werden, damit alle ihre Eigenverantwortung stärker wahrnehmen können. Es braucht mehr ganzheitliche Betrachtung und Beratung. Dazu muss die interprofessionelle Zusammenarbeit gestärkt, die Integrierte Versorgung vom Schlagwort zur normalen Versorgungsform werden. Neben der Anpassung der finanziellen Anreize braucht es auch einen guten und möglichst vollständigen Informationsfluss. Dafür wurde zu Beginn des Jahres in Basel der eHealth-Trägerverein Nordwestschweiz gegründet. Das Ziel ist die flächendeckende Einführung des elektronischen Patientendossiers im Einzugsgebiet des Vereins. Damit erhofft man sich, den eingangs genannten Zielen näher zu kommen und den Patientinnen und Patienten einen qualitativen Mehrwert zu schaffen.

* Peter Indra war auch Vizedirektor im Bundesamt für Gesundheit und schrieb diesen Beitrag als Experte im Gesundheitswesen.