Daten und Integration: Auf zum Kulturwandel!

It is important to start the discussion with the driving principle of «integrated care». What does it mean, «integrated care»? This question leads usually to animated discussions, with multiple visions and understandings. An interesting definition is given in a work published in 2013 by the National Health Service [1] (1). The first important aspect of the definition is to put the patient at the center of the integration process, a person-centered process.

Consequently, the person is in a journey across the landscape of health, care and support environments. In this journey, it is important to share with all stakeholders, and refined whenever needed, the understanding and the information about important goals and outcomes to be reached. Drawing goals and outcomes at different time spans allows, and sometimes will constrain, the possible and/or desired paths to the future. As such, this will then allow to support a shared decision-making and care planning.

A set of tools, not a set of solutions

Finally, walking along this path across the healthcare landscape will require good and smooth transitions. Of course, all of it must be monitored and evaluated, the impacts, on health, on satisfaction, human factors and from an economical point of view must be carefully assessed. In Switzerland, the care system is strongly fragmented, which is considered to implement the ideal integrated care paradigm even more challenging.

Information, communication, decision-making, planning, prediction, monitoring and distributed systems (a free translation of fragmentation) are all at the heart of digitalization. Information technologies have the potential to be major enabling tools in order to provide integrated care in to the people in our country. However, digitalization should not be considered as a set of solutions, but as a set of tools in a coherent ecosystem allowing:

• a better sharing and use of information
• share and improved decision processes
• better planning
• more personal involvement of the person using services
• free access to good information
• better monitoring and transparency

not just for the experts, but for patients, people, families and carers, professionals, researchers, etc.

Digitalization is not just the process of using IT, it is a cultural transformation of traditional healthcare (2). Thus, it requires to rethink deeply processes and relationship that shape the current care system. The transformation requires time, it requires education, competences, and forces to carry the changes, including financial forces.

Improving the culture of sharing

Digitalization is not good «by exceptionalism», as discussed in the edition of July 2018 of «The Lancet». Quote: «Without a clear framework to differentiate efficacious digital products from commercial opportunism, companies, clinicians, and policy makers will struggle to provide the required level of evidence to realize the potential of digital medicine. The risks of digital medicine, particularly use of AI in health interventions, are concerning. Continuing to argue for digital exceptionalism and failing to robustly evaluate digital health interventions presents the greatest risk for patients and health systems.» (3).

Digitalization must be used with robust and well supported evidences, or it as to be used in an evaluation framework, as every new technology in the health sector. Digitalization has the potential to be a game changer for integrated care, fostering communication, access to information, better decision support and care planning, building transparency while protecting privacy and providing instruments to assess the efficiency of new measures taken.

However, this will require a profound change in the culture, emphasizing cooperation rather than competition, improving the culture of sharing and the work towards common goals.

Bibliography

1. Delivering better integrated care [Internet]. GOV.UK. [cited 2018 Dec 8]. Available from: https://www.gov.uk/guidance/enabling-integrated-care-in-the-nhs
2. Meskó B, Drobni Z, Bényei É, Gergely B, Győrffy Z. Digital health is a cultural transformation of traditional healthcare. Mhealth [Internet]. 2017 Sep 14 [cited 2018 Dec 8];3. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5682364/
3. Lancet T. Is digital medicine different? The Lancet. 2018 Jul 14;392(10142):95.
   

[1] NHS - the publicly funded national healthcare system in the United Kingdom

1. Steigende Kosten stimulieren die Digitalisierung, Überregulierung bremst sie.

In einem gesunden Wettbewerbsumfeld stimulieren stetig steigende Kosten die Digitalisierung, weil Industrie, Leistungserbringer und Versicherer effizienter werden. Ausserdem haben die Konkurrenten, die rechtzeitig auf die richtigen Innovationen setzen, einen Vorteil. Überregulierung bremst Innovation, weil in einem überreguliertem Umfeld alle abwarten und lieber auf dem Trittbrett anderer mitfahren. Auch die Digitalisierung wird mit Überregulierung und Zwang die medizinische Versorgung kaum effektiver, effizienter, transparenter und patientenfreundlicher machen.

2. Bildung und Lebensumstände fördern die Gesundheit mehr als Medizin es tut.

Die Digitalisierung muss also ansetzen, bevor die Reparaturmedizin zum Einsatz kommt, bei der Förderung der Gesundheitskompetenz zum Beispiel. Bildung ist der einzige Rohstoff, den wir in der Schweiz haben. Und sie wird in einer sich rasant digitalisierenden Welt immer wichtiger. Folglich muss der Staat noch mehr in Bildung und Forschung investieren, statt bloss wegen stetig steigender Krankenkassenprämien bei der Reparaturmedizin zu sparen. Bildung in der digitalisierten Welt heisst auch Patientenbildung, denn der Patient verhält sich immer mehr wie ein Konsument.

3. Daten treiben das Versicherten- bzw. Patientenempowerment.

Wir alle werden mit immer besserer Technologie immer mehr und immer präzisere Daten über uns sammeln. Der unterschiedliche rechtliche Schutz der persönlichen Daten in den USA und in Europa verschafft Google & Co. gigantische Wettbewerbsvorteile. Die weit verbreitete Skepsis gegenüber diesen Giganten hindert viele von uns nicht, ihnen massenweise Daten zu schenken.

4. Datenschutz und Risikokapital als Wettbewerbsnachteile.

Das starre Territorialitätsprinzip im Gesundheitswesen verschafft der kleinen Schweiz weitere Nachteile im Wettbewerb um die Nutzung grosser Datenmengen für die Grundlagen- bis zur Versorgungsforschung. Ein weiterer bedeutender Unterschied zwischen den USA und Europa ist das Risikokapital: Die Digitalisierung erfordert viel höhere Investitionsvolumina und viel kürzere Amortisationszyklen. Auch mit der Bereitschaft, Risikokapital zur Verfügung zu stellen und das Scheitern in Kauf zu nehmen, haben die USA einen grossen Wettbewerbsvorteil. China kann hier mit den USA eher mithalten als Europa.

5. Die Patienten als Lenker.

Die digitalisierte Medizin wird die Zahl der persönlichen Kontakte zwischen Patienten und Fachleuten reduzieren. Weniger persönliche Kontakte werden die Autonomie der Patienten sowie die Bedeutung und den Wert des einzelnen Kontaktes massiv erhöhen. Die individualisierte Medizin wird auch digitalisierte Prozesse individualisieren, die der Patient vermehrt selber steuern wird.

6. Daten gegen Services oder Prämienrabatte.

Wenn der Patient im Zentrum steht, wird er dann zum Treiber der Digitalisierung, wenn sie ihm nützt; im besten Fall zahlt er sogar für den Nutzen. Deshalb sollten die Krankenversicherer ins Elektonische Patientendossier (EPD) investieren, auch wenn sie keinen Zugang zu den medizinischen Daten haben. Rund die Hälfte der Versicherten zeichnet Gesundheitsdaten auf. Viele davon sind bereit, die Daten ihrer Krankenkasse zu liefern, wenn sie selber einen Nutzen haben, zum Beispiel Services oder Prämienrabatte. 

7. Von der Risikoselektion zum Risikomanagement.

Mit dem weiter verfeinerten Risikoausgleich lohnt es sich für Krankenkassen, die Versorgung von teuren Patientengruppen in alternativen Versicherungsmodellen – in Zusammenarbeit mit den Leistungserbringern – datengestützt zu optimieren. Das erhöht die Lebensqualität der Patienten und reduziert die Behandlungskosten. Die Versicherten werden mit Prämienrabatten und die Leistungserbringer für die Effizienzsteigerung finanziell belohnt.

8. Von der Risikoselektion zur Risikoreduktion.

Die Digitalisierung wird das Prinzip der Privatversicherungen auf den Kopf stellen. Heute werden die Versicherten nach Risiken gruppiert, weil weder der Versicherer noch die Kunden voraussagen können, bei wem das Krankheitsschicksal zuschlägt. Deshalb bezahlen im klassischen Versicherungsprinzip Gruppen mit ähnlichen Krankheitsrisiken gleiche Prämien. Mit Genanalysen und Big Data werden Krankheitsprognosen viel präziser. Die klassische Risikoselektion wird also nicht mehr funktionieren. Deshalb werden die Versicherer ihr System von der Risikoselektion zur Risikoreduktion umbauen müssen. Wenn Versicherer und Kunde das Krankheitsrisiko kennen, wird es darum gehen, das Krankheitsrisiko und die Prämien durch gesundheitsförderndes Verhalten zu senken.

9.   Kein Versicherungsprodukt ohne medizinisches Leistungsangebot.

Die Verlagerung von stationär zu ambulant und der Druck der Finma, den versicherten medizinischen Mehrwert bei Spitalzusatzversicherungen ausweisen zu müssen, setzen diese Produkte unter Druck. Dieser Druck ist nötig, weil die Kunden ab 50 faktisch gefangen sind und keine Marktmacht haben. Da gute Versicherungsprodukte stets entsprechend gute medizinische Leistungsangebote decken müssen, entstehen innovative Versicherungsprodukte nur in enger Zusammenarbeit zwischen Versicherern und Leistungserbringern – und berücksichtigen die Anforderungen der digitalen Transformation, die weit mehr als bestehende Prozesse zu digitalisieren.

10.  Neue Anbieter und Lösungen stehen bereit.

Neue Akteure werden sich mit disruptiven Ansätzen um die gesamte, digitalisierte Behandlungskette kümmern, wenn die etablierten Versicherer und Leistungserbringer keine Integration schaffen. Und weil der Digitalisierung das Territorialitätsprinzip egal ist, werden die hiesigen Interessenvertreter, welche die Landesgrenzen mit allen Mitteln verteidigen, ihren Branchen einen Bärendienst erweisen.

Kann anhand einer Smartphone-App der Patientenpfad wirksam optimiert werden, um sowohl ein positives Patientenerlebnis zu ermöglichen als auch wesentliche administrative Verbesserungen mit nachhaltigen Effizienzpotenzialen zu erreichen? Der hier beschriebene Anwendungsfall einer Diabetes-Patientin wurde zusammen mit Fachpersonen entwickelt, um eine realitätsnahe Sicht der Behandlungssituation wiederzugeben. Er dient als Ausgangspunkt für die konzeptionelle Gestaltung einer Patient Journey sowie die Entwicklung und Einführung der dazugehörigen Apps.

Überweisung: das Smartphone als Startpunkt

Hausarzt Dr. Meier kommt nach einer Routineuntersuchung von Petra Brunner zum Schluss, dass sie ein klarer Risikofall für Diabetes Typ II ist. Zur Abklärung führt er einen HbA1c-Test durch. Das Ergebnis bestätigt einen erhöhten Blutzuckerspiegel während der vergangenen acht bis zwölf Wochen. Der Hausarzt eröffnet Petra Brunner seine Absicht, sie zur weiteren Abklärung ans wohnortsnahe Spital zu überweisen.

Er weiss um die aufwändige Betreuung, die eine solche Diagnose nach sich ziehen kann und erinnert sich an die Patienten-App, die das Spital an einer Zuweiser-Veranstaltung präsentiert hat. Der Hausarzt ist überzeugt, dass mit dieser App der Behandlungspfad von Petra Brunner optimal geführt wird, da sowohl die Patientin als auch er als Vertrauensarzt auf diese Weise über den weiteren Verlauf der informiert bleiben.

Gemeinsam laden sie am Ende der Sprechstunde die App auf das Smartphone von Petra Brunner und hinterlegen Hausarzt Dr. Meier als Vertrauensarzt. 

Behandlung: eine App als Patienten-Management-Tool

Nachdem das Spital die Überweisung zur Abklärung und die allfällige Einleitung einer angemessenen Therapie über die App bestätigt hat, fordert diese Petra Brunner auf, einen Termin bei einem Endokrinologen zu vereinbaren. Zu diesem Zweck werden in der App für den voraussichtlichen Behandlungszeitraum die verfügbaren Ärzte und Ärztinnen und deren Kurzprofile angezeigt. Petra Brunner kann direkt in der App einen passenden Termin auswählen und erhält die Bestätigung inklusive Terminblock zur Übernahme in den privaten Kalender auf ihr Smartphone. Die digitale Terminfindung erleichtert den administrativen Prozess im Spital und die Patientin hat bereits erste Informationen zu ihrem behandelnden Arzt.

Einige Tage vor dem Termin erhält Petra Brunner via App eine Erinnerung. Zudem werden spezifische Informationen freigeschaltet, z.B. die Anfahrt zum Spital sowie Details zum Ablauf und Inhalt des Termins. Auch das Check-in oder die Beantwortung von qualitativen Fragen als Vorabinformation für den behandelnden Arzt können über die App gesteuert werden. Die tatsächliche Zeit im Spital kann somit gezielt für die Behandlung genutzt werden. 

Sobald Petra Brunner auf dem Spitalgelände angekommen ist, aktiviert sich die Positionierungsfunktion auf der App und zeigt ihr den direkten Weg zum Ort der Sprechstunde. Falls sie etwas zu früh eingetroffen ist, kann sie sich auf dem interaktiven Arealplan schnell und einfach über weitere Angebote des Spitals und deren Lage informieren (z.B. Cafeteria, Apotheke, Optiker). Der Spitalbesuch soll so nützlich wie möglich sein. 

In der Sprechstunde wird bei Petra Brunner tatsächlich ein Diabetes Typ II diagnostiziert. Der behandelnde Arzt klärt sie über den weiteren Verlauf der Behandlung auf und hinterlegt diesen im Patientenprofil auf der App. Termine zur Verlaufskontrolle sowie weitere Sitzungen bei Diabetes- und Ernährungsberatung werden automatisch in den Behandlungsprozess integriert und über die Patienten-App koordiniert. Zudem erhält Petra Brunner via App hilfreiche Informationen zu ihrer Erkrankung, Therapie, Medikation sowie den Folgeterminen. Die App hilft Petra Brunner aber auch bei der Medikamenten-Compliance: Sie erinnert die Patientin rechtzeitig und verlangt eine Bestätigung der Einnahme.

Dank der App verfügt die Patientin über zusätzliche Sicherheit, die Medikation rechtzeitig und in der richtigen Dosis gemäss Behandlungsplan einzunehmen. Die hinterlegten Materialien zur Diagnose und Therapie erlauben ihr, sich ortsunabhängig und umfassend zu informieren.

Nach rund vier Wochen hat Petra Brunner einen Folgetermin beim selben Endokrinologen vereinbart. Die Auswertungen der Patienten-App zeigen ihm, dass die Patientin die Medikamente regelmässig eingenommen hat und attestiert ihr nach der Untersuchung gute Fortschritte in der Therapie. Zusätzlich zum anstehenden Monitoring durch den Hausarzt empfiehlt der Endokrinologe jährliche Kontrollen bei einem Ophthalmologen und aktiviert die Erinnerungsfunktion. Der Hausarzt Dr. Meier kann dann selber entscheiden, ob eine solche Konsultation zum gegebenen Zeitpunkt notwendig ist.

Nach Abschluss der ambulanten Behandlung im Spital wird Petra Brunner aufgefordert, die erhaltenen Dienstleistungen via Feedbacktool zu bewerten.

Monitoring: die Behandlungsqualität dauerhaft sichern

Als hinterlegter Vertrauensarzt wird Dr. Meier zwischenzeitlich per E-Mail über die Rücküberweisung seiner Patientin informiert. Mit den Zugangsdaten, die er erhalten hat, kann er nun die üblichen dreimonatigen Kontrollen in der Patienten-App hinterlegen. Die Zugriffsmöglichkeit des Hausarztes auf die Patient-Journey-App des Spitals erlaubt es in der Folge, die Erinnerungsfunktionen und die periodischen Terminvereinbarungen weiterhin über die Applikation zu steuern. Dies erleichtert die Administration beim Arzt, und die Patientin kann die bereits bekannte App weiternutzen.

Mehrwert für Patienten und Leistungserbringer

Eine App-basierte Patient Journey schafft Mehrwerte für Patienten und Leistungserbringer: Patienten fühlen sich umfassender betreut und informiert und der Administrationsaufwand wird auf beiden Seiten reduziert. Weitere mögliche Wirkungen sind eine tiefere «No-Show-Rate» oder die bessere Auslastung der medizinischen und therapeutischen Fachpersonen.

Der Patientenpfad der Zukunft und damit die Patient Journey ist unter Einbezug der relevanten Teilnehmer einer Behandlungskette kontinuierlich weiterzuentwickeln. Die Vernetzung von Leistungserbringern, die bewusste Gestaltung von Patientenpfaden sowie die Nutzung technologischer Mittel wie Patienten-Apps können nachhaltige Mehrwerte für die Patientinnen und Patienten schaffen.

Literatur
KPMG, Clarity on Healthcare (2018, Oktober): Digitales Zeitalter – Spitallandschaft im Wandel

«Hallo Elisabeth, möchtest du kurz über deine Gesundheit informiert werden?», fragt der Assistent, nachdem sich Elisabeth Brönnimann-Bertholet auf dem Sofa niedergelassen hat. Sie ist mit Ausnahme ihrer häufiger werdenden Hüftschmerzen ganz gut unterwegs. «Und statistisch gesehen habe ich noch mehr als 12 Jahre vor mir», sagt sie am 80. Geburtstag mit liebevoll ironischem Blick auf ihre Erben.

In den letzten Jahren wurden vermehrt altersgerechte Gesundheitswohnungen gebaut. Die Babyboomer, die in Rente kommen, schätzen besonders die smarten Technologien. Elisabeth hat eine solche Wohnung am Stadtrand von Bern bezogen. Eine «Standard Plus». Dazu gehören die barrierefreien Alltagsdetails, einige digitale Grundfunktionen (z.B. ein Sprachbot) sowie weitere «intelligente Assistenten», die den Bewohnerinnen und Bewohnern auf Wunsch Vorschläge und Analysen zur Verfügung stellen. «Und der Persönlichkeitsschutz?», wurde Elisabeth an einem Vereinsabend gefragt, als sie von der neuen Wohnung erzählte: «Alle Daten bleiben in der Wohnung. Nur auf meinen Wunsch hin werden sie an mir bekannte Personen weitergegeben oder in mein Patientendossier geladen. Das überzeugte mich.»

«Du gehst etwas schleppender»

«Legen wir los», sagt der Assistent und schaltet den Bildschirm in der Tischplatte ein: «Es sieht in der Tat ganz gut aus. Cholesterin, Blutdruck, Insulin – alles im grünen Bereich. Bei deinen Medikamenten scheint auch alles in Ordnung. Allerdings hast du etwas mehr Schmerzmedikamente genommen. Wie fühlt sich deine Hüfte an?» – «Die Hüfte hat bereits in der Nacht geschmerzt», antwortet Elisabeth. «Bei der Ganganalyse fiel ebenfalls auf, dass du etwas schleppender gehst. Ich würde empfehlen, das genauer abklären zu lassen. Was meinst du?» – «Zeig mir bitte meine Agenda», antwortet Elisabeth. «Dienstag um 10 Uhr bei Doktor Wenger sieht gut aus, und du hast noch keinen Termin eingetragen», sagt der persönliche Assistent.

Es sind nun ziemlich genau zehn Jahre her seit dem eigentlichen Start in die Digitalisierung des Schweizer Gesundheitswesens: Im April 2020 mussten sich die Spitäler, gestützt auf das Bundesgesetz über das elektronische Patientendossier (EPD), einer Gemeinschaft oder Stammgemeinschaft angeschlossen haben. Der Beginn verlief etwas schleppend. Dann wurden die Vorzüge immer klarer und die Gesundheitsfachpersonen offener. Rund um das elektronische Patientendossier entstanden laufend neue B2B-Dienste. Die Integration von immer professionelleren Gesundheits-Apps brachte zusätzlichen Schwung: Die Menschen konnten vermehrt in ihre Behandlungsprozesse eingebunden werden und ihre Daten ins EPD füllen.

Erstens kommt es anders…

Mittlerweile können Daten dank dynamischer Zustimmung der Patientinnen und Patienten auch der Forschung zur Verfügung gestellt werden; zusammen mit Biodatenbanken ergibt sich ein substanzieller Mehrwert. Durch den Einsatz von künstlicher Intelligenz (KI) und maschinellem Lernen setzte die individualisierte Medizin zu einem eigentlichen Höhenflug an.

«Soll ich dich anmelden und Herrn Doktor Wenger die Ganganalyse schicken?» Elisabeth überlegt kurz. «Falls ja, brauche ich deinen Fingerabdruck», meint der digitale Assistent.

Die Geschichte könnte beliebig weitererzählt werden. Vieles davon wird 2030 Realität sein. Die Erfahrung zeigt aber auch, dass Fortschritte oft anders kommen als erwartet. Die Technologien, um solche Szenarien Wirklichkeit werden zu lassen, sind bereits heute vorhanden. Dies ist aber nicht ausreichend: Sollen diese Techniken ihr ganzes Potential entfalten, braucht es zwingend die Zusammenarbeit zwischen den Medizininformatikern und den Leistungserbringern.

«Spital der Zukunft Live» als Innovationslabor

Wie können wir das angehen? Wichtig sind Initiativen, die von beiden Seiten ausgehen: der Leistungserbringung und der Medizininformatik. Ein Ansatz dafür sind Innovationszirkel bzw. die Innovationszyklus-Methode der Berner Fachhochschule (Abbildung 1): Leistungserbringende bzw. Gesundheitsfachpersonen (GFP) und Industrievertreter (Teilnehmende) melden ihr Interesse bei der Projektleitung an (z.B. eine Hochschule).

Abbildung 1: Innovationszyklus

(1)  Die Projektleitung organisiert halbjährlich Workshops, in denen die Teilnehmenden – im Rahmen eines vorgegebenen Themas – Projektideen einbringen oder erarbeiten. Zusammen mit den Dozierenden der Hochschule werden die im Zirkel ausgewählten Projektideen als Projektauftrag formuliert und in Arbeitspakete (AP) aufgeteilt. Die Teilnehmenden können sich als interessierte Stakeholder pro AP eintragen.

(2)  Diese AP werden anschliessend in den Semesterbetrieb der beteiligten Hochschule integriert: Seminare (Konzeptarbeiten, Spezifikationen), Praktika (MocUps, erste Prototypen) oder Bachelor-/Masterarbeiten.

(3)  Die Studierenden erarbeiten jeweils ein Anforderungsdokument mit Unterstützung der Stakeholder und Dozierenden.

(4)  Die Umsetzung der AP erfolgt im Labor. Die Ergebnisse in Form von Poster, MocUps oder Prototypen werden im «LivingLab» installiert. Beim nächsten Workshop (1) werden die Ergebnisse durch die Studierenden präsentiert («Inno-Tagung») und gegebenenfalls im Labor vorgeführt. Die Teilnehmenden bewerten das Innovationspotential der Arbeiten. Die interessantesten Ergebnisse fliessen in das nächste Semester ein. Somit können Iterationen stattfinden. Neue Projektideen können bei diesem Workshop ebenfalls erarbeitet werden.

(5)  «Reife» Arbeitsergebnisse werden als Piloten bei den Leistungserbringenden umgesetzt.

(6)  Dabei ist vorgesehen, dass auch Kooperationen mit Industriepartnern entstehen oder Studierende im Rahmen eines Spinn Offs die ausgewählten Piloten zu einem Produkt finalisieren und ein Rollout stattfinden kann.

Mit dieser Methodik konnte – in Zusammenarbeit mit GS1 Switzerland – das «Spital der Zukunft Live» bearbeitet werden. Gut 20 Fachleute aus Spitälern, Verbänden und Industrie kamen während mehr als drei Jahren halbjährlich zu Workshops zusammen und erarbeiteten innovative Projektideen, die als Prototypen in unseren Laboren installiert, als Pilotprojekte in Spitälern unterwegs oder als Spin Offs auf dem Weg zum Endprodukt sind. Auch einige der vorgängig beschriebenen Anwendungen im Haushalt von Elisabeth Brönnimann-Bertholet sind im Rahmen dieses Projektes entstanden (Abbildung 2).

Die nächsten Themen, die wir bearbeiten, sind Mehrwertdienste für das EPD und die Einbindung der Menschen in ihren Behandlungsprozess («Healthcare of the Future»).

Abbildung 2: Die Ganganalyse in der Wohnung von Elisabeth Brönnimann-Bartholet kann feststellen, ob sich ihr Gang verändert, und damit zum Beispiel Stürze verhindern. 

Getrieben von der digitalen Transformation richten Patientinnen und Patienten neue Bedürfnisse an die Gesundheitsversorger. Zum Beispiel sollen Vorsorge und Versorgung spezifisch auf den Patienten zugeschnitten sein – Personalisierung ist das Stichwort. Weitere Stichworte sind Dezentralisierung und Zeitunabhängigkeit: Pflegebedürftige Menschen möchten in der vertrauten Umgebung bleiben. Gesundheitsleistungen sollen 24 Stunden und sieben Tage die Woche zur Verfügung stehen. Entsprechend müssen Leistungen, die im Spital oder der Reha-Klinik erbracht werden, mobiler und ortsunabhängig werden. Und nicht zuletzt steigt der Anspruch, sich im Sinne des «Shared Decision Making» stärker in die eigene Behandlung einzubringen.

Diesen Ansprüchen stehen vor allem drei «Bremser» entgegen. Erstens sind die genannten Anforderungen tendenziell kostentreibend und laufen damit den Bestrebungen der Gesundheitsversorger – und der Politik – nach Kosteneffizienz entgegen. Zweitens führen sie dazu, dass immer mehr und diversere Güter und Services zur Verfügung stehen müssen, und zwar passgenau dann und dort, wo sie benötigt werden.

Vernetzen, vernetzen, vernetzen

Dieser On-Demand-Ansatz reicht in Zukunft von der Medikamentenlieferung bis zur Bettenbelegung in Spitälern. Es wird nicht mehr fix geplant, sondern der tägliche oder sogar stündliche (ambulante) Bedarf gedeckt. «On Demand» ist eine Herausforderung, erhöht aber auch die Spareffekte für Leistungserbringer und den Komfort für die Leistungsbezüger wie Pflegende, Ärzte und letztlich die Patienten. Bremsend wirkt auch die Tatsache, dass die neuen Bedürfnisse in der Tendenz dazu führen, dass mehr Akteure in Behandlung, Beschaffung und Administration involviert sind. Dies erhöht die Komplexität unseres ohnehin kleinteiligen und hoch spezialisierten Versorgungsystems zusätzlich.

Die Gesundheitsversorger befinden sich also in einem Spannungsfeld. Einerseits sollen die Patienten und ihre (neuen) Bedürfnisse im Zentrum stehen. Anderseits sollen Kosten und Komplexität so tief wie möglich bleiben. Zwei Lösungsansätze können dies erreichen, ohne Leistungseinbussen bei der Behandlung zu verursachen: die stärkere Vernetzung der Akteure und Prozesse sowie die Optimierung des Supply Chain Managements.

Die bessere Vernetzung hat das Potenzial, die Kosten im Gesundheitswesen zu reduzieren, ohne dass die Qualität der Behandlung und Betreuung sinkt. Für den sicheren Austausch von Informationen bietet zum Beispiel die Schweizerische Post eine modulare E-Health-Plattform. Sie umfasst das Elektronische Patientendossier sowie Zusatzservices für den Austausch und die Kommunikation unter Fachpersonen. Auch die Abwicklung und Digitalisierung der internen Post und betrieblichen Dokumente, etwa Rechnungen oder Korrespondenz, können Versorger an die Post übergeben und so Arbeitsabläufe automatisieren, digitalisieren und vernetzen.

Die Komplexität wird weiter zunehmen

Das zweite Handlungsfeld, das koordinierte Supply Chain Management, ist eine zentrale Zielsetzung für ein exzellentes Gesundheitswesen: Medikamente, Operations- und Verbandsmaterial, diagnostische Apparate, Betten, Berufskleider, Computer und vieles mehr müssen so eingekauft, gelagert, koordiniert und geliefert werden, dass die Versorgungssicherheit gewährleistet ist. Die beschriebenen Entwicklungen sprechen dafür, dass die Komplexität dieser Tätigkeiten in den nächsten 10 bis 15 Jahren weiter zunehmen wird.

Eine Auslagerung an einen Spezialisten gewährleistet eine fachgerechte und professionelle Erbringung. Durch individuell zugeschnittene Lösungen erhalten die Gesundheitsversorger mehr Zeit und freie Fläche für die Behandlung der Patienten und andere Kerntätigkeiten sowie die Möglichkeit, die Wertschöpfungskette mit zusätzlichen Komponenten flexibel zu ergänzen. Die Supply Chain wird optimiert und Skaleneffekte erzielt.

Die modularen Logistiklösungen der Post decken die gesamte Lieferkette ab. Angefangen bei der Lagerung in einer zertifizierten, vollautomatisierten Lager- und Kommissionierungsanlage über die temperierte, GDP-konforme Lieferung direkt an den gewünschten Ort, zum Beispiel vor einen Operationssaal, bis zur Rücknahme und Entsorgung pharmazeutischer Produkte. Die physischen Logistikleistungen werden mit digitalen ergänzt und erzielen damit Mehrwerte wie Zeit- oder Qualitätsgewinne. So prüfen beispielsweise Spitäler und Labore in Lugano, Zürich und Bern gemeinsam mit der Post den Einsatz von Drohnen, um Laborproben schnell und effizient zwischen verschiedenen Standorten zu transportieren. Und mittels Sensoren und Blockchain-Technologie wird –gemeinsam mit einem Start-up – die Temperatur in Paketen mit Medikamenten überwacht. Wo möglich und sinnvoll, wird die Post ihre Leistungen künftig mit den Waren- und Informationsströmen der Akteure des Gesundheitswesens vernetzen.

Dadurch kann die Leistung im Gesundheitswesen integriert geplant und erbracht werden. Oder anders ausgedrückt: Künftig wird es keine Integrierte Versorgung ohne koordinierte Waren- und Informationsströme geben.

Das Potential, das die Digitalisierung für unser Gesundheitswesen birgt, ist enorm: Mit den geeigneten Tools sind auf lange Sicht eine bessere Versorgung der Patienten, bessere Gesundheit und tiefere Kosten möglich. Dieses Potential nicht auszuschöpfen wäre ein grosser Fehler, sind doch die Gesundheitskosten bereits heute der zweithöchste Budgetposten im durchschnittlichen Haushalt (KOF-Prognose der Gesundheitsausgaben Frühjahr 2018). Digitalisierung könnte an verschiedenen Stellen entlasten: 

Vertikale Integration: Digitalisierung bietet die Möglichkeit, die Vernetzung der Behandlungspartner zu verbessern, sektorenübergreifend und effizient. Das vermindert Fehlerquellen und Doppelspurigkeiten, bringt mehr Geschwindigkeit, vereinfacht die Zusammenarbeit, ermöglicht dem Patienten eine bessere Behandlung.

Ein Beispiel dafür: Das Kollaborationstool BlueConnect, für welches sich bereits über 700 Ärzte entschieden haben, vereinfacht die Zusammenarbeit mit Behandlungspartnern vom Hausarzt bis zum Spital, Spezialisten, Spitex sowie innerhalb der eigenen Praxis. Ärzte und MPAs sparen Zeit, Behandlungspartner erhalten Informationen rascher, zuverlässiger und vollständiger und können Patienten zügiger aufbieten. Insgesamt sinken dadurch die Kosten pro Aufgabe, während die Qualität der Aufgabenerfüllung zunimmt.

Neue Erkenntnisse gewinnen: Als zweiten Aspekt erlaubt es die Digitalisierung, aus den im Gesundheitswesen vorhandenen Daten neue Erkenntnisse über bestehende Problemfelder zu gewinnen sowie Problemfelder überhaupt erst zu erkennen. Ein Beispiel ist die Auswertung von Details in den Arztrechnungen, der wir uns im Projekt Rechnungsdetails widmen. Damit werden Managed-Care-Ärzte aufgrund neuer Informationen über Ausreisser (z.B. bei Kosten und Behandlungsdauer) ihre Managed-Care-Patienten besser durch das Gesundheitswesen steuern können.   

Medizinische Problemfelder angehen: Die Digitalisierung erlaubt es auch, Problemfelder anzugehen, die mit früheren Methoden nur unter immensem Aufwand bearbeitet werden konnten. Dies gilt auch für Felder, in denen die grössten Kostenzunahmen drohen oder am meisten Einsparungen möglich sind: die Betreuung und Behandlung von Patienten mit chronischen oder mehreren schweren Krankheiten (Multimorbiditäten) oder der Medikamenteneinsatz.

Eine geeignete Toolunterstützung für den Hausarzt kann etwa die Behandlung von Diabetikern deutlich optimieren. Davon profitiert ganz konkret auch der Patient durch eine höhere Lebensqualität. Ein weiterer Ansatz ist die elektronische Abbildung von Medikationsplänen, welche die Reduktion von Einnahmefehlern, Wechselwirkungen oder Übermedikationen ermöglichen. Auch davon profitieren Gesellschaft und Patient: Geeignetere Medikamenteneinnahme bei weniger Verschwendung senken Kosten und steigern zugleich das Wohlbefinden der Betroffenen.

Initialaufwand und systembedingte Trägheit

Der Ansporn, bei der Digitalisierung weiterzukommen, ist also da. Doch im «Ökosystem Gesundheitswesen» stockt er. Dabei mangelt es nicht an Ideen: Das Gesundheitswesen ist voll von sinnvollen Pilotprojekten, die aber nie über den Pilotstatus hinauskommen. Die Gründe dafür sind vielfältig: falscher Ansatz, Geldmangel, fehlende Bereitschaft der angedachten Nutzer, Grabenkämpfe der Stände und Verbände.

Das Hauptproblem liegt darin, dass die Kosten der Digitalisierung und der Nutzen daraus häufig nicht am selben Ort und nicht zur selben Zeit anfallen:

• Kosten (z.B. für Konzeption und Software-Entwicklung) entstehen bei den beteiligten Partnern wie Managed-Care-Organisationen, Ärztenetzen, Softwareunternehmen. Ein wirkungsvolles Tool muss massgeschneidert passen und einwandfrei funktionieren. Der Aufwand dafür ist nicht zu unterschätzen.
• Kosten entstehen ebenso bei den Nutzern in der Arztpraxis. Auch das beste Tool, das der Praxis Zeitersparnis und höhere Verrechenbarkeit bringen wird, verlangt einen Initialaufwand. Benutzerfreundliche Systeme lassen sich in kurzer Zeit erlernen, doch fürs Einrichten und Umstellen der Prozesse muss sich eine Praxis Zeit nehmen ­– die sie nicht verrechnen kann.

Diesem Initialaufwand steht der Nutzen gegenüber, der an anderer Stelle und in vielen Fällen deutlich später anfällt:

• Von der digital optimierten Behandlung profitiert der Patient.
• Die Versicherer profitieren von tieferen Gesundheitskosten bei zunächst gleichbleibenden Prämieneinnahmen.
• Das gesamte Gesundheitswesen profitiert von den tieferen oder stabilisierten Gesundheitskosten.
• Schliesslich wird jede versicherte Person von günstigeren oder stabilisierten Prämien profitieren können.

Dieses System ist unsolidarisch: Die einen tragen die Kosten, die anderen haben den Nutzen und die Ersparnis. Echte Innovation und grosse Schritte zur Digitalisierung werden sich damit nicht ergeben. Die Trägheit ist «hausgemacht».

Anschubfinanzierung im Managed-Care-Kontext

Um die Digitalisierung des Gesundheitswesens in Schwung zu bringen und ihr Potential zu erschliessen, ist daher eine andere Finanzierung notwendig. Solidarisch wäre es, wenn die Nutzniesser den Initialaufwand mittragen würden. Dazu wäre Managed Care der ideale Träger. Denn gute Digitalisierungsmassnahmen steigern die Behandlungsqualität bei stabilen oder tieferen Kosten. Das ist der Grundgedanke der Integrierten Versorgung.

Die Ärzte verpflichten sich (neben der Konzepterstellung), die qualitätsverbessernden und kostensparenden Massnahmen umzusetzen. Die Krankenversicherer sind in der Pflicht, mit ihren Mitteln eine Anschubfinanzierung beizusteuern (Abbildung 1). Durch die Anpassung oder Neuentwicklung von geeigneten Managed-Care-Versicherungsmodellen auf der einen Seite und die Abgeltung der Digitalisierungsleistung der Praxen und Netze sowie Projektfinanzierungen auf der anderen, könnten die Versicherer die Innovationshemmung lösen und gemeinsam mit den Ärzten die Digitalisierung des Schweizer Gesundheitswesens in Schwung bringen.
 

Abbildung 1: Kosten und Nutzen der Digitalisierung fallen nicht am selben Ort und nicht zur selben Zeit an. Managed-Care-Modelle könnten durch Anschubfinanzierungen Aktivierungsenergie einbringen.